ANLAŞMALI CAM HASARI İBRANAME, TESLİM ve TEMLİK BEYANNAMESİ

DOSYA NUMARASI : ……………………			TANZİM TARİHİ : …….. / …… / ……….

...............................  plakalı aracımın  ……. / .…… / …………  tarihinde ..………. camı hasarlanmıştır. Zararımın AKSigorta A.Ş. bünyesinde açılan ………….……… numaralı  hasar dosyasından karşılanmasını talep ederim.

Camının hasarlanması sebebiyle OCP OLIMPIA OTO CAM  Servisine teslim ettiğim aracımın yapılacak onarımı sonucu Servis tarafından tahakkuk ettirilecek onarım tutar/larının, poliçe teminat limiti, Genel ve Özel Şartlar içersinde kalmak kaydı ile doğrudan servise ödenmesine peşinen muvafakat ettiğimi kabul ve beyan ederim.

Bu hasar sonucunda tamir için bıraktığım aracıma eksiksiz ve tam onarılmış olarak OCP OLIMPIA OTO CAM   Servisinden teslim aldığımı kabul eder, onarım işi nedeniyle Servisi ve onarım bedelini ödemesi ile hasardan dolayı AKSigorta A.Ş.’ yi kayıtsız şartsız ve gayrikabli rücu olarak tamamen ibra ettiğimi; ayrıca hasar sebebiyle doğmuş ve/veya doğacak, üçüncü kişilere karşı olanlar dahil, her türlü talep ve dava hakkımı AKSigorta A.Ş.’ye devir ve temlik ettiğimi beyan ederim.

Ayrıca cam hasarıma ait hasar dosyası için gerekli belgelerin sadece bu dosyayı kapsadığını ve olmuş
ve ileride oluşabilecek diğer hasarlarım için örnek teşkil etmeyeceğini, Anlaşmalı Cam Servisi hariç
hasar dosyalarında AKSigorta A.Ş.’nin prosedürleri çerçevesinde istenebilecek gerekli evrakları
sağlayacağımı ve AKSigorta’nın mevzuat çerçevesinde ödeme yapacağını kabul ve beyan ederim.

T.C Kimlik No / Vergi No  	: …………………………………….

Tarih 				: ….…. / ......... / …………..

Sigortalı Adı Soyadı		: …………………………………….

İmza				: